Unduh Surat Permohonan Buat SIPP/ SIK Perawat

 Hal : Permohonan Surat Ijin Semarang,

        Praktik Perawat (SIPP) Kepada Yth:

                                                 Kepala Dinas Penanaman Modal

                                                Terpadu Satu Pintu (DPMPTSP)

                                                     Gedung Balai Kota Semarang Lt. 1

                                               Di tempat

Dengan Hormat,

Yang bertandatangan dibawah ini:

Nama :

Tempat/ Tgl Lahir :

Jenis Kelamin :

Lulusan :

Tahun lulus :

Alamat rumah :

Telepon/HP :

NPWP :

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Ijin Praktik Perawat(SIPP) pada:

Instansi/RS/Klinik :

Alamat Institusi :

Sesuai keputusan menteri kesehatan republik indonesia nomor 148 tahun 2010 dan Permenkes No. 17 tahun 2013 tentang izin & penyelenggaraan praktik perawat. Sebagai pertimbangan bersama ini kami lampirkan:

1. Surat Rekomendasi PPNI Kota Semarang (Fotokopi KTA PPNI & Surat Lunas Iuran DPK PPNI)

2. Fotocopy KTP diperbesar 200%

3. Pas Photo terbaru background merah 4x6 sebanyak 2 lembar

4. Fotokopy ijazah terakhir

5. Surat keterangan sehat dari dokter puskesmas/RS

6. Fotokopy STR atau STR lama terlegalisir & Surat Keterangan Proses STR MTKP

7. Surat keterangan kerja dari pimpinan sarana pelayanan kesehatan/klinik/RS stempel basah

8. Surat pernyataan lengkap & benar bermaterai

9. Fotokopi surat ijin operasional klinik atau masih dalam proses pengajuan klinik di BPPT(khusus klinik) 2 lembar

Demikian atas perhatiannya kami sampaikan terima kasih.

                                                                                      Pemohon

                                                                                        ( )

Tembusan

1. Kepala Dinas Kesehatan Kota Semarang

2. Ketua PPNI Kota Semarang

3. Arsip

Silahkan kalau langsung download

klik link dibawah ini!!!!!

Download sini